תאריך / /
טופס הצגת מועמדות
אני החתום/ה מטה מעוניין להיבחר למוסדות אגודת טכנאי השיניים לתפקיד כמצויין מטה (מלא התפקיד הרצוי ב– X .)
שם משפחה ____________ שם פרטי ________________ ת.ז. _________________
כתובת מגורים _________________________________טלפון נייד _____________
טלפון בית _______________________ .
שם המעבדה:- ___________________________
טלפון:_______________________
כתובת המעבדה: ____________________________________.
מספר רישיון _______________ דרגה ___________ מס' חבר באגודה ______
חבר באגודה מתאריך_________________
התפקיד המבוקש:
( ) יו"ר האגודה
( ) סיו"ר האגודה ראשון
( ) סיו"ר האגודה שני.
( ) חבר מרכז.
( ) חבר ועדת ביקורת.
( ) חבר בי"ד משמעתי.
תאריך ___/___/___
חתימה __________________
